目前我国的基本医疗保险,是以地市级行政单位作为统筹区,比如省辖市、地区、内蒙等地的盟等,虽然各地的省级医保部门会对医疗保险制度制定一定的管理制度,但是各个统筹区会根据本统筹区的具体情况制定实施办法。
对于医疗保险断缴以后的处理办法,各地的规定也是完全不同的。但从总体上来看,由于医疗保险具有比较强的时效性,所以很多规定还是比较统一的。比如城镇职工基本医疗保险,除了政策性的断缴以外,原则上是这个月断缴,下个月就不能享受医疗保险统筹基金支付的待遇,但个人账户有钱的可以继续使用。
但对于城镇职工基本医疗保险,断缴时间只有一个月的,只要第二个月及时补缴,补缴完成以后就可以恢复待遇,医保个人账户在补缴完成以后,下个月个人账户的返还部分可以补发,属于医保基金支付的医疗费用,比如住院费用、特殊门诊的费用,普通门诊费用的支付等,都可以得到支付。
医疗保险断缴的时间,一般最高只有三个月。也就是说,断缴时间在三个月之内的,只要及时补缴,在三个月之内发生的住院费用、特殊门诊费用等,医保基金是可以支付的,也就是说可以继续享受住院费用、特殊门诊疾病的费用的报销。三个月之内这是一个重要的时间节点,断缴三个月主要是连续缴费年限的断缴,而不是累计缴费年限的断缴。
如果连续断缴的时间超过三个月,六个月之内的,这也是一个重要的时间节点,三个月到六个月这个期间断缴的,按照大多数地方的规定,这是可以补缴的,补交了以后可以作为连续缴费处理,但是断缴期间发生的住院费用、特殊门诊费用这是不能报销的,只能自己掏腰包了。
虽然这期间发生的住院费用要自己掏腰包,但是补缴以后发生的医疗费用这是可以立即报销的,没有任何锁定期。但如果断缴的时间超过了六个月,可能就比较麻烦了。断缴超过六个月的,要分为在职人员和灵活就业人员两个部分。
在职职工断缴六个月重新缴费以后,不能再计算为连续缴费年限,但各地对于在职职工断交后六个月重新缴费没有锁定期的规定,在岗职工和新缴费的职工是一样的,即这个月缴费以后,下个月就可以正常报销医疗费用。
灵活就业人员断缴时间超过六个月也是属于断缴,由于灵活就业人员首次缴费也有六个月的锁定期,即需要在缴费之后的六个与才能报销住院费用;断缴六个月以后,也是视同为重新缴费,也会有六个月的锁定期,也就是和首次缴费是一样的,要六个月以后才能报销住院费用。但与首次消费不同的是,以前的缴费年限和断缴以后的缴费年限,可以累计计算为缴费年限。
断缴六个月以后的锁定期,各地的规定也是不完全一样的,锁定期最长的为12个月,比如四川省的泸州市,首次缴费和断缴六个月以后重新缴费的,锁定期都是12个月,在锁定其期间,允许缴纳城乡居民医疗保险来解决看病就医的问题,也就是说,在锁定期期间,自己既要缴纳职工医疗保险,又要缴纳居民医疗保险,才能确保自己生病住院时,享受到城乡居民医保的待遇。
断缴六个月以上除了重新缴费有锁定期之外,不能计算为连续缴费年限,连续缴费年限和累计缴费年限,在有的地方是非常重要的。比如成都市规定,医疗保险连续缴费年限达到15年,退休后就可以享受退休待遇,累计缴费年限则需要25年,这个差距还是比较大的。
综上所述,城镇职工基本医疗保险断缴了超过六个月,如果属于在岗职工,重新缴费以后下个月就可以享受住院费用的报销待遇,但是医疗保险缴费年限属于累计缴费年限;灵活就业人员断缴六个月以后,不但有六个月的锁定期,而且重新缴费以后,也只能计算为累计缴费年限。