出险理赔时保险公司能查到什么程度？能查体检报告、病历？

前段时间，中国银行保险报发布：2022年度，整个保险业总理赔金额超过1.5万亿，获赔率达到了98%。

从这样的赔付数据和比例来看，理赔确实不难。

理赔，是每个买保险的人最关心的问题之一。

很多人都会好奇，理赔时，保险公司是怎么调查的，都要调查些什么？体检记录、病历都能查得到吗？

今天，小新就和大家聊一聊，保险公司的理赔调查到什么程度？投保时注意什么，才能避免理赔纠纷？

790万天价骗保案件

很多人买保险会抱有侥幸心理，觉得保险公司像病历、体检报告什么的，肯定查不出来。

其实，保险公司的调查能力远远超出我们的想象......

2016年，江苏高姓男子刚过重疾险的等待期，就同时在13家保险公司申请理赔790万。

不寻常的是，高某自己是一名医生，他的妻子是保险公司的经理......

13家保险公司惊觉，可能遇到骗保，便报了警。于是，公安成立专案组开始进行深入调查，调查的重点在于：高某是否在投保前就已经患病？

刚开始，根据高某的个人信息，公安查不到任何药品和就诊记录。后来，经过策略调整，依据其投保时间，在3万多条信息中进行排查，最终发下了蛛丝马迹。一份疑似高某的就诊记录浮出水面......

原来，高某就诊时，换了假名“高飞”前去就诊，在买保险前，就已经确诊了甲状腺癌。

这起看似完美的专业骗保案被侦破。

借这个案例，大家应该也有所感触，千万不要低估了保险公司的调查能力，即便是假名就诊，医生和保险从业人员这样看似完美的组合，想骗保也几乎没有可能。

那保险公司是不是会对每一个理赔案子都进行调查呢？也不一定。

什么情况下，保险公司会严格调查？

理赔调查是一件耗时耗力的事，所以对于理赔金额小、投保时间长、事实清晰的案件，基本上就直接赔了。

但如果出现这几种情况，保险公司就会严格调查：

01短期集中投保

如果理赔调查时，发现某个人是在短时间内买了多份保险，尤其是保身故，或者年龄较大的，保险公司会调查其购买动机，是否存在有骗保的可能性。

02出险时间短（刚过等待期就理赔）

比如刚过等待期就出险的医疗险、重疾险；或者长期保障的寿险、重疾险两年内出险，保险公司大概率会进行调查。

意外险也存在短期出险的问题，比如生效当天或者次日就出险了，保险公司可能也会进行调查，主要核实的是具体出险的时间，排除投保前已发生意外的情况。

03理赔金额过高

理赔金额超过一定额度，保险公司往往也会发起理赔调查，这和投保时超过一定额度，核保师要求体检是一样的道理。

至于这个“一定额度”是多少，每个保险公司都会有不同的标准。

如果是在多家保险公司投保，累计额度非常高的情况下，保险公司可能会联合起来调查，调查内容除了身体健康状况，还可能包括负债等情况。

此外，如果有频繁出险、理赔资料可疑等情况，保险公司也可能会进行调查。

保险公司有哪些调查渠道？

整理如下表：

我们来看看最常见的，也是大家疑惑比较多的3种调查方式。

1、医院就诊记录，查得到吗？

可以。

自2017年开始，我国就要求对电子病历进行严格存储，像门诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

也就是说，如果身体不舒服，看的门诊、开的药品、做的检查、住院等，都会有电子记录，调查人员是很容易查到的。

2、私立机构体检记录，查得到吗？

可以。

尽管私立体检机构需要保护客户隐私，但被保人的体检报告，保险公司也有办法查得到。

所以，小新的建议是，为了避免不必要的麻烦，投保前最好不要去体检，一旦查出异常，可能就会影响投保结果。

如果已经体检过，那我们能做的就是在填写健康问卷时，如实回答问卷中提到的情况。

3、医保卡外借过，查得到吗？

可以。

医保卡记录，几乎是保险调查中必不可少的。因为医保卡是个人的身份凭证，其使用记录被认为就是个人病史情况。

保险公司的调查人员可以通过身份证号码，在社保系统中查询到医保卡的过往使用记录。

所以，医保卡不要外借给别人，亲戚朋友都不行，即便是简单地到药店买个药、或是医院看门诊，都不建议给别人使用。

写在最后

说到这里，大家可能会有疑惑，保险公司有权向我们进行调查吗？

虽然这个调查让人很不舒服，但保司确实有权调查，且这是在保险合同条款中写明的。